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LEXIQUE SANTE
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Vous trouverez ici un glossaire des termes relatif à
l'assurance complémentaire santé utilisés sur ce site et dans les divers
documents mis à disposition. Vous pouvez également
consulter Wikipédia.
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Index
A , C , D , E , F , G , H , I , L , M , N , O , P , R , S , T , V
Accident , Age , Année d’assurance , Assuré , Autorité de contrôle , Carte Vitale , Chirurgie de la myopie , Communication commerciale , Conditions générales , Conditions particulières , Consolidation , Consommateur , Contrat d’assurance en ligne , Cookie , Cotisation , Déchéance , Délai d'attente , Dépassement d'honoraires , Domicile , Dommage corporel , Dommage immatériel , Dommage matériel , Données à caractère personnel , Durée du contrat , Échéance principale , Échéance secondaire , Etat consolidé , Etendue territoriale , Exclusion , Famille , Forfait hospitalier , Forfait journalier , Frais réels , Franchise , Fumeur , Non-Fumeur , Garantie , Garantie à vie , Garantie viagère immédiate , Générique , Hospitalisation , I.J , Indemnisation , Lien hypertexte , Litige , Loi Informatique et Liberté , Maladie chronique , Maladie grave , Maternité , Nous , Opt-in , Option , Opt-out , Prime , Régime obligatoire , Registre d’opposition , Résiliation , Responsable (contrat) , RO , Santé Pharma , Secteur 1, secteur 2 , Seuil d´intervention , Sinistre , Solidaire (contrat) , Souscripteur , TA , Tarif d’autorité , Tarif de convention , Tarif de responsabilité , TC , Ticket modérateur , Tiers , Tiers payant , TM , Vétusté , Vous
Accident
Tout événement soudain, imprévisible et extérieur à la victime ou la chose endommagée, constituant la cause du dommage corporel ou matériel.
Pour la garantie Scolaire et Extra-scolaire uniquement, sont assimilées à un accident : les maladies consécutives à l´accident garanti ou à une vaccination obligatoire, la poliomyélite, les méningites cérébro-spinales, la piqûre ou morsure dun animal et les maladies qui en résultent directement et, lorsqu´ils ne sont pas intentionnels de la part de l´assuré, l´absorption de poison,substance vénéneuse ou produit corrosif, l´asphyxie par immersion ou l´inhalation de gaz ou de vapeur.
Age
Différence entre la date de souscription ou de modification du contrat, et la date de naissance.
Année d’assurance
En cours de contrat, c’est la période comprise entre deux échéances principales.
Assuré
Toute personne désignée aux Conditions Particulières comme bénéficiaire des garanties.
Autorité de contrôle
L’autorité chargée du contrôle de la Compagnie d´Assurance est : l’Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles 54 rue de Châteaudun 75009 Paris
Carte Vitale
La carte vitale correspond à la carte d’assuré social : elle atteste votre affiliation et vos droits à l’assurance maladie. Cette carte doit être remise au moment de la visite au professionnel de santé équipé du dispositif carte vitale (médecin, pharmacien…). Elle permet de créer une feuille de soins électronique directement envoyée à l’organisme gestionnaire (Caisse Primaire d’Assurance Maladie), et éventuellement, selon le cas, de bénéficier du tiers payant (pas d’avance des frais pris en charge par le régime obligatoire).
Chirurgie de la myopie
Cette intervention a pour but de corriger le défaut de courbure de l'oeil. Cette chirurgie est souvent envisagée par souci esthétique, pour pouvoir pratiquer un sport ou un métier de manière plus aisée ou lorsqu'on ne supporte plus ses lentilles.
Elle peut être réalisée dès l'âge de 20 ans si la myopie est stable. Cette intervention ne nécessite pas d'hospitalisation et la récupération de la vue est progressive dès le lendemain et définitive au bout de 2 à 3 mois.
Communication commerciale
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Conditions générales
Elles décrivent les garanties, indiquent les conditions de validité du contrat, et sont communes à tous les assurés pour un type de contrat.
Conditions particulières
Elles adaptent le contrat à la situation et au choix de chaque assuré (durée de l’engagement, nom et adresse de l’assuré, garanties choisies...). Les dispositions particulières prévalent toujours sur les dispositions générales. Par exemple, elles peuvent modifier un ou plusieurs articles des dispositions générales, à la demande de l’assuré ou de l’assureur.
Consolidation
En cas de dommages corporels, stade auquel les lésions ou affections ne sont plus susceptibles d’évoluer. Cet état est apprécié par une autorité médicale.
Consommateur
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Contrat d’assurance en ligne
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Cookie
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Cotisation
Somme payée par l’assuré en contrepartie des garanties accordées par l’assureur.
Déchéance
Perte du droit à indemnité de sinistre ou remboursement d’une indemnité versée par nous à un tiers ou à l’assuré en cas de
manquement à une obligation à laquelle ce dernier est tenu par les dispositions de ce contrat.
Délai d'attente
Période qui suit l´adhésion ou la souscription et pendant laquelle certaines garanties ne donnent pas lieu à indemnisation.
Dépassement d'honoraires
Dans certains cas, les conventions entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale autorisent des dépassements d'honoraires. Ces dépassements correspondent aux sommes au-delà du tarif de convention. Un exemple : Vous consultez un médecin généraliste secteur 2. La consultation est de 23 euros. Le Tarif de convention est de 20 euros. Le dépassement est de 23-20= 3 euros. Cette somme peut être remboursée par votre complémentaire santé, en tout ou en partie en fonction de la solution choisie.
Domicile
Lieu de résidence principale situé en France métropolitaine ou Principauté de Monaco.
Dommage corporel
Toute atteinte à l’intégrité physique d’une personne.
Dommage immatériel
Tout préjudice pécuniaire résultant de la privation de jouissance d’un droit, de l’interruption d’un
service rendu ou de la perte d’un bénéfice, et qui est la conséquence directe de dommages corporels ou matériels garantis par le contrat.
Dommage matériel
Toute détérioration, destruction ou disparition d’un bien, et toute atteinte physique à un animal.
Données à caractère personnel
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Durée du contrat
Nombre de jours qui sépare la date d’effet, de l’échéance principale. Le contrat est ensuite reconduit pour un an, d’année en année, si aucune des parties ne résilie.
Échéance principale
Date anniversaire du contrat et d’exigibilité de la cotisation pour la nouvelle année d’assurance.
Échéance secondaire
Date d’exigibilité d’une fraction de cotisation en cas d’échelonnement des paiements convenu au contrat.
Etat consolidé
Voir Consolidation.
Etendue territoriale
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Exclusion
Risques non pris en charge par le contrat souscrit
Famille
Votre conjoint, concubin-e, cosignataire du PACS, vos et leurs ascendants et descendants et, par
assimilation, toute personne vivant habituellement avec vous, sauf dérogation stipulée dans les garanties.
Forfait journalier
Il représente votre participation aux frais d´hébergement et d´entretien. D´un montant de 15 euros par jour (au 1er janvier 2006), il vous sera facturé pour toute hospitalisation de plus d´une journée. Il n´est pas pris en charge par votre régime obligatoire mais par votre complémentaire santé.
Frais réels
C'est la somme totale engagée par une personne pour sa santé. C'est donc aussi le plafond des remboursements cumulés du Régime Obligatoire et de la Complémentaire Santé. Suivant la formule choisie, vous bénéficierez d'un remboursement allant de la prestation du RO à vos frais réels.
Franchise
Somme qui, dans le règlement d’un sinistre, reste à la charge de l’assuré.
L’assuré dont le contrat comporte une franchise s’engage à conserver à sa charge une partie des dommages.
Fumeur
Personne physique n´entrant pas dans le cadre de la définition du non fumeur.
Non-Fumeur
Personne physique qui déclare ne pas fumer, ou avoir fumé occasionnellement sans que sa consommation tabagique n´ait excédé l´équivalent de 20 cigarettes lors des 12 derniers mois ou avoir arrêté de fumer depuis au moins 24 mois, sans que cet arrêt soit à la demande expresse du corps médical.
Garantie
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Garantie à vie
Engagement de l'assureur de maintenir dès le premier jour la garantie pendant votre vie entière quelle que soit l'évolution de votre état de santé. L'assureur n'a alors pas le droit de résilier le contrat (sauf en cas de non paiement de la cotisation ou de fausse déclaration) ou d'augmenter les cotisations à titre individuel pour sinistre.
Générique
Le médicament générique est la stricte copie du médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Les brevets des « inventeurs » des nouvelles molécules leur assure l'exclusivité de leur commercialisation pendant 20 ans et leur permet d'amortir leurs coûts de recherche et de développement.
Lorsque le brevet expire, le médicament "tombe" dans le domaine public. Une copie conforme du médicament de référence ou "princeps", le médicament générique, peut être fabriquée et commercialisée sous un nom différent par des laboratoires pharmaceutiques agréés.
Le médicament générique répond aux mêmes critères de qualité et de sécurité que les produits de référence et est contrôlé par l'AFSSAPS : même composition en principes actifs et même forme pharmaceutique.
Hospitalisation
Séjour d'au moins une nuit dans un établissement de soins public ou privé agréé, prescrit médicalement et ayant pour objet le traitement médical
ou chirurgical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.
La médecine ambulatoire et la cure sont considérées comme des soins courants.
I.J
Voir Indemnités Journalières
Indemnisation
Versement d'une somme pour réparer le préjudice subi par l’assuré ou la victime.
Lien hypertexte
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Litige
Opposition d´intérêts, différend ou situation conflictuelle vous conduisant à faire valoir un droit contre un tiers lorsque vous subissez un préjudice, ou à défendre vos droits, à l´amiable ou devant une juridiction.
Loi Informatique et Liberté
Vous pouvez nous demander communication et rectification de toute information vous concernant qui figurerait sur tout fichier à notre usage, celui de nos mandataires, des réassureurs et organismes professionnels.
Maladie chronique
Maladie qui évolue lentement et se prolonge.
Maladie grave
Maladie mettant en jeu le pronostic vital.
Maternité
L’état de grossesse, l’interruption de grossesse volontaire ou non, l’accouchement, les suites de couches ainsi que les complications pathologiques
de ces évènements.
Nous
La compagnie, pour votre garantie frais médicaux, vos allocations forfaitaires d’hospitalisation, de naissance ou adoption et de décès. GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE, pour vos garanties protection juridique santé actifs et seniors. MONDIAL ASSISTANCE FRANCE, pour vos garanties assistance santé actifs et seniors.
Opt-in
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Option
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Opt-out
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Régime obligatoire
Il existe 3 régimes principaux (les salariés, les travailleurs non salariés et les exploitants et salariés agricoles) et des cas particuliers (frontaliers, Alsace-Moselle,….) auxquels vous êtes obligatoirement affilié en tant que résident français. Ils interviennent en cas de :
- Maladie et accidents de la vie privée
- Maladie et accident de la vie professionnelle
- Maternité
Ils vous remboursent une partie de vos dépenses santé, votre complémentaire santé prenant en charge tout ou partie de votre reste à charge.
Registre d’opposition
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Résiliation
Cessation définitive et anticipée du contrat. La plupart des contrats se renouvellent automatiquement. Ils ne prennent fin que si l’assuré ou la société d’assurances les résilie. Il ne suffit donc pas de cesser de payer la cotisation. Chaque partie doit respecter certains délais et certaines formes pour demander la résiliation. A défaut, le contrat continue (préavis de résiliation). Certaines situations (mariage, déménagement...) permettent de mettre fin au contrat.
Responsable (contrat)
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Santé Pharma
Convention signée entre les compagnies d'assurance santé et le syndicat professionnel des pharmaciens ; grâce à elle, vous n'avez pas à faire l'avance de vos frais pharmaceutiques.
Secteur 1, secteur 2
Les professionnels de santé conventionnés sont classifiés par les régimes obligatoires en secteurs :
- le secteur 1 désigne les professionnels qui s'engagent à ne faire payer à leurs patients que le tarif de convention,
- le secteur 2 désigne les professionnels qui sont autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires
Seuil d´intervention
Valeur-plancher, en deçà de laquelle l’assureur n’intervient pas.
Sinistre
Événement (incendie, décès...) qui fait jouer les garanties du contrat : indemnité, capital ou rente. Pour les assureurs de responsabilité civile, il n’y a sinistre que si la victime réclame un dédommagement au responsable assuré. Il faut déclarer un sinistre dans les cinq jours ouvrés (deux s’il s’agit d’un vol) à compter de la date du sinistre ou du jour où l’assuré en a eu connaissance.
Solidaire (contrat)
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Souscripteur
Toute personne physique désignée aux Conditions Particulières qui, en signant le contrat, adhère pour elle-même et pour l’assuré à ses droits
et obligations et s'engage envers nous notamment au paiement de la cotisation.
Tarif d’autorité
Tarif fixé par la Sécurité sociale pour rembourser les dépenses de santé faites auprès de professionnels non conventionnés. Par exemple, le tarif d'autorité est de 0,61 euro pour une consultation chez un médecin généraliste et de 1,22 euro chez un spécialiste.
Tarif de convention
Tarif fixé par convention entre la Sécurité sociale et les syndicats des professionnels de santé.
Par exemple, une consultation chez un généraliste respectant le tarif de convention (secteur 1) coûte 20 euros. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 20 euros, soit 14 euros (sauf pour les personnes prises en charge à 100% qui seront remboursées totalement). Dans certains cas, les conventions entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale autorisent des dépassements d'honoraires (cas des médecins secteur 2 à honoraires libres).
En l'absence de convention entre la profession de santé et la Sécurité sociale, le tarif servant de base au calcul du remboursement de cette dernière est appelé tarif d’autorité (largement inférieur).
Tarif de responsabilité
Il s'agit du tarif des prestations d'assurance maladie servant de base au remboursement du régime obligatoire.
Le tarif de responsabilité comprend :
Le tarif de convention (TC) applicable aux praticiens conventionnés des secteurs 1 et 2, et le tarif d’autorité (TA) applicable aux praticiens non conventionnés dont les honoraires sont totalement libres (secteur 3).
Ticket modérateur
Pour calculer les remboursements, les organismes de Sécurité sociale prennent pour base le tarif de convention, auquel ils appliquent un taux qui diffère suivant les actes et prestations de soins. Le ticket modérateur représente la différence entre 100% du tarif de convention et ce taux. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d´une complémentaire santé.
Un exemple : Le tarif de convention du médecin généraliste est de 20 euros (prix de sa consultation). La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, soit 14 euros. La différence est le ticket modérateur : 20 - 14 euros = 6 euros. Cette somme peut être remboursée par votre complémentaire santé, en tout ou en partie en fonction de la solution choisie. Avec votre contrat, il est totalement pris en charge.
Tiers
Toute personne autre que les personnes assurées et les employés de maison dans l´exercice de leurs fonctions.
Sont généralement exclus les personnes sous la garde de l´assuré.
Tiers payant
Le tiers payant est un système de règlement direct, qui permet aux assurés bénéficiaires d'une assurance complémentaire santé de ne pas faire l'avance de leurs frais de soins pour la part couverte par leur contrat. Dans le cas de la pharmacie, sur présentation d'un justificatif (Attestation de tiers payant) et d'une ordonnance médicale, vous pouvez obtenir gratuitement du pharmacien les médicaments qui vous ont été prescrits. Cette dispense d'avance de frais du ticket modérateur est également possible auprès d’autres professionnels de santé dans les laboratoires d'analyses biologiques et chez les radiologues qui acceptent le tiers payant.
Vétusté
Dépréciation des biens en raison de leur ancienneté et de leur état au jour du sinistre.